Документ z0374-09, втратив чинність, поточна редакція — Втрата чинності від 24.02.2017, підстава - z0037-17


                                      Додаток 6 
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

АКТ
обстеження ділянки вулично-шляхової мережі

___ ______20__ року о ___ год. ___ хв. на _______________________
_________________________________________________________________
(вказуються протяжність ділянки обстеження, кілометр (+ метри)
автодороги, перехрестя, назва вулиці, номер будинку, інше) _________________________________________________________________
Обстеження розпочато ___ ______20__ року о ___ год. ___ хв.
у присутності: __________________________________________________
_________________________________________________________________
(посада, звання, П.І.Б. працівника Державтоінспекції МВС,
який виявив недоліки в утриманні зазначеної ділянки)
_________________________________________________________________
(посада, П.І.Б. представника підрозділу
з експлуатації доріг (вулиць), який відповідає
за належне утримання зазначеної ділянки)
Під час обстеження встановлено таке:
1. Забезпечення безпечного експлуатаційного стану ділянки
дороги (вулиці) покладено на: _________________________________________________________________
(назва підприємства, місцезнаходження, П.І.Б. керівника)
2. Експлуатаційний стан обстеженої ділянки не відповідає
вимогам ДСТУ 3587-97 "Безпека дорожнього руху. Автомобільні
дороги, вулиці та залізничні переїзди. Вимоги до експлуатаційного
стану" за такими показниками: покриття проїзної частини має: ______________________________ _________________________________________________________________
(наявність та розміри забруднень, осідань,
ям, вибоїн, тріщин, напливів)
коефіцієнт зчеплення проїзної частини: _____ визначено методом ______________________ і складає _____ %, наявність ожеледиці,
ковзання _________________________________________________________
відсутність огородження місць проведення дорожніх робіт __________
_________________________________________________________________
(вид робіт, кількість місць, протяжність
кожного місця, наявність будівельних матеріалів
на проїзній частині чи узбіччі)
3. Експлуатаційний стан технічних засобів організації
дорожнього руху не відповідає вимогам ДСТУ 2586 та ДСТУ 3308 за
такими показниками: наявність та стан дорожніх знаків ___________________________ наявність та стан дорожньої розмітки ________________________
4. Останні заходи щодо прибирання проїзної частини
здійснювалися ___ ______20__ року о ___ год. ___ хв. з
використанням ____________________________________________________
_________________________________________________________________
(кількість одиниць спеціальної техніки
та назва застосованих протиковзаних матеріалів)
5. Інші недоліки в утриманні та експлуатації ділянки: _________________________________________________________________
Обстеження закінчено ___ ______20__ року о ___ год. ___ хв.
За результатами обстеження ділянку визнано: _____________________ _________________________________________________________________
Підписи осіб, які здійснили обстеження: ________ ____________
(підпис) (підпис)
Свідок 1 ________________________________________________________
(П.І.Б., рік народження, місце проживання, підпис)
Свідок 2 ________________________________________________________
(П.І.Б., рік народження, місце проживання, підпис)

Додаток 7
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

АКТ
огляду та тимчасового затримання
транспортного засобу

___ _______ 20__ року о ___ год. ___хв. _________________________
(місце складання акта)
Я, _____________________________________________________________,
(посада, місце роботи, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка приймає рішення про тимчасове затримання і доставлення транспортного засобу на спеціальний майданчик чи стоянку)
відповідно до статті 40 Закону України "Про виконавче провадження"
у присутності свідків
1. _____________________________________________________________;
(П.І.Б., місце проживання, контактний номер телефону)
2. _____________________________________________________________,
(П.І.Б., місце проживання, контактний номер телефону) здійснив огляд та тимчасове затримання транспортного засобу (тип,
марка, номерний знак ____________________________________________)
шляхом блокування або доставлення для зберігання на спеціальний
майданчик чи стоянку (непотрібне закреслити), місцезнаходження: __________________________________________________________________
(адреса місця блокування або зберігання транспортного засобу)
Огляд та тимчасове затримання транспортного засобу здійснено у
зв'язку з ________________________________________________________
(зазначити підстави тимчасового затримання транспортного
засобу, визначені статтею 40 Закону України
"Про виконавче провадження")
Власник транспортного засобу: ___________________________________ __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання)
Зовнішній вигляд транспортного засобу ___________________________ __________________________________________________________________
(зазначається перелік деталей та агрегатів, яких не вистачає,
стан лакофарбового покриття, наявність
__________________________________________________________________
механічних пошкоджень, наявність вантажу, інших речей та їх стан)
__________________________________________________________________
Транспортний засіб для його примусового переміщення прийняв: __________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження та номер телефону підприємства,
установи або організації, які доставляють на
__________________________________________________________________
спеціальний майданчик чи стоянку транспортний засіб, номерний знак
евакуатора, посада, прізвище,
__________________________________________________________________
ініціали, підпис особи, яка здійснюватиме примусове переміщення
транспортного засобу)
Відстань переміщення транспортного засобу на спеціальний
майданчик чи стоянку становить ________ км (зазначається особою,
яка здійснила примусове переміщення транспортного засобу).
Транспортний засіб на тимчасове зберігання прийняв: __________________________________________________________________
(адреса місця зберігання транспортного
__________________________________________________________________
засобу, посада, П.І.Б., підпис, номер телефону)
Підпис особи, яка склала акт _____________
Підписи свідків:
1. _____________ 2. _____________
{ Інструкцію доповнено новим додатком 7 згідно з Наказом
Міністерства внутрішніх справ N 1026 ( z2009-12 ) від 09.11.2012 }

Додаток 8
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

ПОВІДОМЛЕННЯ
про тимчасове затримання транспортного засобу

Ваш автомобіль (мотоцикл) залишено з порушенням Вами Правил
дорожнього руху. Відповідно до вимог статті 265-2 Кодексу України
про адміністративні правопорушення Ваш автомобіль (мотоцикл)
заблоковано до оформлення відповідних документів про
адміністративне правопорушення. Оформлення може бути здійснено в
підрозділі Державтоінспекції МВС: __________________________________________________________________
(зазначається місцезнаходження підрозділу Державтоінспекції
МВС, місцеперебування або номер телефону
__________________________________________________________________
працівника міліції, який може оперативно оформити матеріали
адміністративного правопорушення і
__________________________________________________________________
розблокувати транспортний засіб)
__________________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ініціали службової особи)
__________________________________________________________________
______ год. _______ хв. ___ __________20 року _________________
(час, дата затримання) (підпис)
{ Інструкцію доповнено новим додатком 8 згідно з Наказом
Міністерства внутрішніх справ N 1026 ( z2009-12 ) від 09.11.2012 }

Додаток 9
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

( za374-09 )

Додаток 10
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху
Штамп підрозділу ЗРАЗОК
Державтоінспекції МВС

ДОВІДКА

Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
в тому, що ___ ________ 20___р. о ____________ год.__________хв.
на ______________________________________________________________
(вказати точне місце: вулиця, населений пункт,
км автодороги)
внаслідок дорожньо-транспортної пригоди транспортний засіб
марка (тип) ________________________, номерний знак _____________
двигун ____________________, кузов (рама, шасі) ________________
отримав механічні пошкодження: __________________________________
(характер пошкоджень,
_________________________________________________________________
виявлених під час зовнішнього огляду транспортного
засобу, та місце їх розташування)
_________________________________________________________________
(посада, звання, прізвище та ініціали особи,
яка видала довідку)
_______________
(підпис)

Додаток 11
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

Лицьовий бік
-----------------------------------------------------------------
Корінець до тимчасового дозволу
Серія АА N 000000
Підстава видачі: серія___ та номер _______ адміністративного
протоколу
Коли і ким виданий ______________________________________________
----------------------лінія перфорації---------------------------
АА N 000000
ТИМЧАСОВИЙ ДОЗВІЛ
на право керування транспортними
засобами категорії
( дійсний за наявності документа,
що посвідчує особу)
А1 А В1 В ВЕ С1 С C1E CE D1 D D1E DE
(непотрібне закреслити)
замість посвідчення водія
серії _____ N _____________, виданого ___________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Прізвище ________________________________________________________
Ім'я ____________________________________________________________
По батькові _____________________________________________________
Виданий "___" __________20__ року
_________________________________________________________________
(посада, _________________________________________________________________
звання, _________________________________________________________________
прізвище, _________________________________________________________________
ім'я, по батькові _________________________________________________________________
та підпис особи, яка видала дозвіл)
М.П.
Зворотний бік
Складені протоколи:
------------------------------------------------------------------ |Серія, номер |Дата |Стаття |Серія, номер нагрудного | |протоколу |складання |КУпАП |знака працівника | | | | |Державтоінспекції | |--------------+-----------+-----------+-------------------------| | | | | | |--------------+-----------+-----------+-------------------------| | | | | | |--------------+-----------+-----------+-------------------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
Примітка. Термін дії тимчасового дозволу відповідно до вимог
статті 265-1 КУпАП не перевищує тримісячного терміну з часу
тимчасового вилучення посвідчення водія.
{ Додаток в редакції Наказу Міністерства внутрішніх справ N 242
( z0500-09 ) від 02.06.2009; із змінами, внесеними згідно з
Наказом Міністерства внутрішніх справ N 422 ( z0925-12 ) від
14.05.2012 }

Додаток 12
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

ЖУРНАЛ
обліку надходження та витрати
бланків суворого обліку
____________________________________________
(найменування підрозділу Державтоінспекції МВС)

Почато: ____ ____________ 20____ року
Закінчено: ____ _________ 20____ року
Розділ I. Надходження бланків
-------------------------------------------------------------------------- | N | Дата | Звідки |Найменування|Кількість|Серія ____| Бланки | |з/п|надходження| надійшли | бланка | |N ________|отримав | | | | бланки | | | до |(посада,| | | |(найменування| | |N ________|прізвище| | | |органу) і на | | | | та | | | |якій підставі| | | |підпис) | | | | (накладна, | | | | | | | | доручення | | | | | | | | та.ін.) | | | | | |---+-----------+-------------+------------+---------+----------+--------| | 1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+-----------+-------------+------------+---------+----------+--------| | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------
Розділ II. Витрата бланків
---------------------------------------------------------------------- | N | Дата |Найменування|Кількість|Серія ____| Бланки | Відмітка про | |з/п|видачі| бланків | |N ________|отримав | прийняття | | | | | | до |(посада,| пошкоджених | | | | | |N ________|прізвище| бланків | | | | | | | та |(найменування,| | | | | | |підпис) | серія, N), | | | | | | | |дата, посада, | | | | | | | | прізвище, | | | | | | | |підпис особи, | | | | | | | | яка прийняла | | | | | | | | пошкоджені | | | | | | | | бланки | |---+------+------------+---------+----------+--------+--------------| | 1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+------+------------+---------+----------+--------+--------------| | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------

{ Додаток 13 виключено на підставі Наказу Міністерства
внутрішніх справ N 1026 ( z2009-12 ) від 09.11.2012 }

{ Додаток 14 виключено на підставі Наказу Міністерства
внутрішніх справ N 1026 ( z2009-12 ) від 09.11.2012 }

{ Додаток 15 виключено на підставі Наказу Міністерства
внутрішніх справ N 1026 ( z2009-12 ) від 09.11.2012 }

{ Додаток 14 виключено на підставі Наказу Міністерства
внутрішніх справ N 594 ( z1079-11 ) від 18.08.2011 }

Додаток 13
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

ЖУРНАЛ
обліку матеріалів про порушення правил,
норм і стандартів у сфері забезпечення
безпеки дорожнього руху

_______________________________________________
(найменування підрозділу Державтоінспекції МВС)
Почато: ____ _____________ 20____ року
Закінчено: ____ __________ 20____ року
--------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата та |Місце |Серія та |Прізвище |Дата |N справи, де|Марка (тип) |Примітка| |з/п|ім'я, по |короткий |роботи |номер |та |розгляду |зберігаються|транспортного| | | |батькові |опис |порушника|складеного |ініціали |матеріалів|матеріали |засобу, | | | |особи, |порушення| |протоколу, |особи, яка|і прийняте|після |номерний | | | |стосовно | | |посвідчення|одержала |рішення |виконання |знак | | | |якої | | |водія, |матеріали | |постанови | | | | |складено | | |інших |для | |або куди | | | | |протокол | | |документів |виконання.| |вони | | | | | | | | |Дата і | |направлені. | | | | | | | | |підпис | |Дата, | | | | | | | | | | |найменування| | | | | | | | | | |органу | | | | | | | | | | | | | | |---+---------+---------+---------+-----------+----------+----------+------------+-------------+--------| | 1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Додаток 14
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

АКТ
про тимчасове вилучення ліцензійної
картки на транспортний засіб

"_____"__________________20___р. _______________________________
(місце складання)
_________________________________________________________________
(посада, звання, повна назва підрозділу Державтоінспекції МВС)
_________________________________________________________________
(прізвище та ініціали працівника)
у присутності водія автомобіля _________________________________,
(прізвище та ініціали)
на підставі статті 52 Закону України "Про дорожній рух" та статті
265-3 КУпАП вилучив ліцензійну картку серії ________
N ____________ до ліцензії серії _____ N ____________ на
автомобіль (автобус) марки ________________, номерний знак ____________________, що належить згідно із свідоцтвом про
реєстрацію серії _______ N ____________ ліцензіату ____________, у
(назва) зв'язку з порушенням вимог зазначеної статті КУпАП, у формі
_________________________________________________________________
(керування транспортним засобом водієм, який не має
при собі або не пред'явив чи не надав для перевірки _________________________________________________________________
посвідчення водія відповідної категорії, належно
оформлений дорожній лист, документи на вантаж.
Направлення в рейс одного водія під час здійснення пасажирських
перевезень на автобусному маршруті _______________________________
протяжністю між початковим і кінцевим пунктами понад 500 км,
відсутності в дорожньому листі відміток про проходження щозмінного
передрейсового медичного огляду, перевірки технічного стану
транспортного засобу).
Працівник Державтоінспекції МВС
________ _______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Ліцензійна картка буде направлена до підрозділу Державтоінспекції
МВС _____________________________________________________ області.
Копію акта отримав та поінформований про місце отримання
ліцензійної картки:
__________ ________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Додаток 15
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

ТЕХНІЧНИЙ ОПИС
бланка тимчасового дозволу на право
керування транспортними засобами

1. Бланк тимчасового дозволу на право керування транспортними
засобами є бланком документів суворого обліку, надрукований з двох
сторін (5+4 фарби).
2. На бланку тимчасового дозволу на право керування
транспортними засобами нанесена лінія перфорації на відстані 30 мм
від верхнього краю.
3. Формат бланка - 135 х 75 мм.
4. Папір масою 200 г/кв.м без оптичного відбілювача із
захисними волокнами не менше як двох видів.
5. Нумерація єдина наскрізна, що складається з двох літер та
шести цифр і є однаковою на талоні та корінці.
6. Друковані елементи захисту:
6.1. Ірисний (райдужний) друк.
6.2. Невидимі в денному світлі зображення.
6.3. Мікрошрифт.
6.4. Нерегулярна фонова комп'ютерна сітка.
7. Бланки комплектуються по 25 примірників і скріплюються
скобою.
{ Додаток із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
внутрішніх справ N 242 ( z0500-09 ) від 02.06.2009 }

Додаток 16
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

ТЕХНІЧНИЙ ОПИС
бланка постанови в справі
про адміністративне правопорушення

1. Бланк постанови в справі про адміністративне
правопорушення є бланком документів суворого обліку, являє собою
комплект із двох аркушів паперу розміром 210 х 297 мм (+-0,5 мм),
масою 80 г/кв.м і складається з постанови та копії. Постанова і
копія надруковані на самокопіювальному папері з лицьового боку
трьома фарбами способом офсетного друку.
2. На бланку постанови у справі про адміністративне
правопорушення нанесено лінію перфорації на відстані 20 мм від
верхнього краю.
3. Серія постанов складається із літеросполук і цифри. Номер
зазначається шестизначним цифровим показником та виконується
високим способом друку.
4. Для захисту бланка використані такі елементи захисту:
4.1. Мікрошрифт у позитивному зображенні на протоколі і копії
бланка.
4.2. Невидиме в денному світлі зображення.
4.3. Нерегулярна комп'ютерна фонова сітка для постанови
виконана рожевим кольором, для копії - жовтим кольором.
5. Найменування виробника, номер, рік та квартал виконання
замовлення надруковано з лицьового боку протоколу та копії.
6. Кількість комплектів у блоці - 20.
7. Після останнього комплекту блок комплектувати чистою
картонною сторінкою.
8. Бланки скріплено над лінією перфорації (по ширині 210 мм)
двома скобами.
{ Додаток із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
внутрішніх справ N 242 ( z0500-09 ) від 02.06.2009, N 185
( z0631-11 ) від 12.05.2011, N 422 ( z0925-12 ) від 14.05.2012 }

Додаток 17
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

ТЕХНІЧНИЙ ОПИС
бланка протоколу про адміністративне правопорушення

1. Бланк протоколу про адміністративне правопорушення є
бланком документів суворого обліку, являє собою комплект із двох
аркушів паперу розміром 297 х 210 мм (+-0,5 мм), масою 80 г/кв.м і
складається з протоколу та копії. Протокол і копія надруковані на
самокопіювальному папері з лицьового боку трьома фарбами способом
офсетного друку.
2. На бланку протоколу про адміністративне правопорушення
нанесена лінія перфорації на відстані 20 мм від лівого краю.
3. Серія протоколів складається із літеросполук і цифри.
Номер зазначається шестизначним цифровим показником та виконується
високим способом друку.
4. Текстова частина надрукована фарбою синього кольору.
5. Для захисту бланка використані малі елементи захисту:
5.1. Мікрошрифт у позитивному зображенні на протоколі і копії
бланка.
5.2. Невидиме в денному світлі зображення.
5.3. Нерегулярна комп'ютерна фонова сітка для протоколу
виконана рожевим кольором, для копії - жовтим кольором.
6. Найменування виробника, номер, рік та квартал виконання
замовлення надруковано з лицьового боку протоколу та копії.
7. Кількість комплектів у блоці - 20.
8. Після останнього комплекту блок комплектувати чистою
картонною сторінкою.
9. Бланки скріплено перед лінією перфорації (по ширині
210 мм) двома скобами. { Додаток із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
внутрішніх справ N 242 ( z0500-09 ) від 02.06.2009, N 185
( z0631-11 ) від 12.05.2011, N 422 ( z0925-12 ) від 14.05.2012 }

Додаток 18
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху
Штамп підрозділу
Державтоінспекції МВС

КАРТКА
обліку адміністративного правопорушення

____ _____________20 ___ року __________________________________
(місце порушення)
Громадянин ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Вид транспортного засобу ______________ номерний знак ___________
(марка, тип)
Місце обліку транспортного засобу _______________________________
Учинив порушення ________________________________________________
(дата, час, місце _________________________________________________________________
вчинення і суть адміністративного правопорушення)
В адміністративній справі ____________ прийнято рішення _________
(номер справи) (ким,
_________________________________________________________________
коли, на підставі якої статті КУпАП стягнуто штраф,
_________________________________________________________________
позбавлено права керування транспортним засобом,
із зазначенням терміну, _________________________________________________________________
на який припинено справу провадженням)
Посвідчення водія _______________________________________________
(здано, не здано - із зазначенням часу)
Відомості про особу, яка вчинила порушення
1. Рік, число і місяць народження _______________________________
2. Місце проживання _____________________________________________
3. Місце роботи або служби ______________________________________
4. Категорії транспортних засобів, на керування якими було видане
посвідчення ______________________________________________________
(із зазначенням дати видачі та органу,
який видав посвідчення)
____ __________20__року. Картку склав ___________________________
(посада, прізвище, підпис)
{ Додаток виключено на підставі Наказу Міністерства
внутрішніх справ N 185 ( z0631-11 ) від 12.05.2011 }

Додаток 19
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху

ЖУРНАЛ
обліку постанов суду про позбавлення водіїв
права керування транспортними засобами

______________________________________________
(найменування підрозділу Державтоінспекції МВС)
Почато: ____ ____________ 20____ року
Закінчено: ____ _________ 20____ року
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N |Дата |Прізвище, ім'я, |Дата |Дата |Стаття КУпАП, |Термін |Місце |Дата, | |з/п|надходження| по батькові |народження|прийняття|суть скоєного |позбавлення |зберігання |підпис та | | | | особи, яка | |рішення, |правопорушення|з _____________|вилученого |прізвище | | | | притягнута до | |орган | |по ___ ____ |посвідчення|особи, яка | | | |адміністративної| |(посадова| |20___р |водія |прийняла на| | | |відповідальності| |особа), | | | |зберігання | | | | | |який | | | |посвідчення| | | | | |виніс | | | |водія | | | | | |постанову| | | | | |---+-----------+----------------+----------+---------+--------------+---------------+-----------+-----------| | 1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------



вгору